Buscar

Fraude, Desperdicio & Abuso

Las leyes federales y estatales exigen que PHP implemente y mantenga un programa de cumplimiento que incluye la evaluación necesaria para identificar, limitar y afrontar el fraude, el desperdicio y el abuso. Esto es importante para usted porque cada vez que usted paga sus impuestos o gasta su dinero en la atención de su salud, el fraude, el desperdicio y el abuso de dinero o atención, va a tener un impacto directo en sus costos. Según el Legal Information Institute (Instituto de Información Legal) de la Escuela de Leyes de la Universidad de Cornell ". . . statistics now show that 10 cents of every dollar spent on health care goes toward paying for fraudulent health care claims."1 (“…las estadísticas nos muestran que 10 centavos de cada dólar gastado en la atención de salud van dirigido a pagar los reclamos fraudulentos de atención de la salud.”) Para hacer nuestra parte para prevenir el desperdicio y el abuso, PHP quiere ayudar a nuestros miembros:

I.    Reconocer las diferentes maneras en que puede ocurrir el fraude, el desperdicio y el abuso: ¿Qué es esto?

II.   Entender el impacto del fraude, el desperdicio y el abuso: ¿Por qué me debe importar?

III.  Pasos para prevenir el fraude, el desperdicio y el abuso: ¿Cómo puedo ayudar?

IV. Sepa qué hacer cuando usted sospeche que hay fraude, desperdicio y abuso. ¿Qué podemos hacer?

I. DEFINIICION: FRAUDE, DESPERDICIO & ABUSO HECHO POR MIEMBROS ("Fraude del Recipiente"): ¿Qué es esto?

  • Fraude: es una declaración falsa hecha por un miembro quien sabe que la declaración es falsa, pero que la sostiene para recibir un beneficio de autorización (un beneficio por el cual ese miembro NO es elegible)
  • Desperdicio: es el uso excesivo de los servicios por parte de un miembro que es incompatible con las buenas prácticas médicas y que causa costos innecesarios al programa de AHCCCS
  • Abuso: es similar al fraude, y resulta en un gasto excesivo o en una pérdida para el sistema de salud, pero sin una declaración intencionalmente falsa.

Algunos ejemplos comunes:

Desperdicio y abuso del beneficio de transporte: Utilizar el beneficio de transporte para hacer las compras a un centro de compras, y decirle a PHP que usted está utilizando el servicio para ir a una cita con su doctor.

Desperdicio y abuso del beneficio de prescripción de medicamentos: Ir a varios doctores con el objetivo de obtener recetas o prescripciones de medicamentos para abusar de los medicamentos o venderlos a otros.

  • Fraude – Dar información incorrecta o falsa a un trabajador de DES para conseguir ser elegible para ciertos beneficios. Un ejemplo de esto sería indicar que su ingreso económico es más bajo de lo que en realidad es.
  • Fraude – Dar al trabajador de DES, información falsa o no dar información acerca de otras coberturas de seguros de salud que usted pueda tener.
  • Fraude – No cumplir con su obligación de informar al AHCCCS acerca de una nueva residencia cuando usted se muda fuera del estado o el condado.

NOTA:  Los profesionales también pueden cometer fraude, desperdicio y abuso (Fraude de proveedores o profesionales). Para ver los ejemplos comunes de profesionales que cometen fraude, desperdicio y abuse HAGA CLIC AQUÍ

II. EL IMPACTO DEL FRAUDE, DESPERDICIO Y ABUSO: ¿Por qué debe importarme?

En 2011 el programa de Medicaid sirvió a 70 millones de miembros a lo largo de la nación a un costo de $428 billones.

El tamaño de Medicaid combinado con Medicare hace que sea casi imposible identificar con precisión el costo de potencial fraude, despilfarro y abuso.

Sin embargo, según un estudio de abril de 2012, healthaffairs.org citó los comentarios de expertos que estimaron que tanto como $ 98 mil millones del gasto de Medicare y Medicaid en 2011 fue el resultado de fraude y abuso solamente (sin incluir los derroches o despilfarros).2 ¡Esto equivale a una gran porción del costo total!

III. PREVENGA EL FRAUDE, EL DESPERDICIO Y EL ABUSO EN MEDICAID. ¿Cómo podemos ayudar?

La mejor cosa que usted puede hacer para prevenir el fraude, el desperdicio y el abuso es ser un participante activo en su atención de salud, y en cuidar sus beneficios con mucho cuidado. Aquí le damos algunos consejos:

  • No dé el número de su tarjeta de Medicaid a nadie, excepto a su doctor, clínica, hospital o a otro profesional de la salud.
  • No deje que nadie le utilice su tarjeta de Medicaid. Trate su tarjeta de la misma manera en que usted trata su tarjeta de crédito.
  • No comparta su historia clínica de Medicaid u otros materiales de información médica con nadie, excepto con su doctor, clínica, hospital u otro profesional de la salud
  • No haga negocios con personas que le venden cosas puerta a puerta o por teléfono quienes puedan decirle que esos servicios o equipos médicos son gratis.
  • No acepte evaluaciones o exámenes gratuitos a cambio de su número de tarjeta de Medicaid. Sospeche. Sea cuidadoso cuando acepte servicios de Medicaid cuando le digan que son gratuitos.
  • No dé su información a nadie quien diga que ellos saben cómo hacer que Medicaid pague por los servicios de atención de su salud, o por productos que Medicaid usualmente no paga. Evite conversar con esas personas.
  • No le pida a su doctor o a otro profesional de la salud, que le den atención médica que usted no necesita.
  • No firme con su nombre un formulario en blanco. Siempre pida que le den una copia de todo lo que usted firme. Guarde una copia de todos sus recibos.

IV.¿QUÉ PUEDE HACER USTED SI SOSPECHA FRAUDE, DESPERDICIO Y ABUSO?

Si usted identifica o se da cuenta de fraude, desperdicio o abuso, ya sea de parte de otro miembro o de un profesional, es no solamente su derecho sino también su responsabilidad, el reportarlo. Usted podría hacer un informe de esta situación llamando a la Línea Directa de Cumplimiento de PHP (Compliance Hotline) al 1-800-8ETHICS (1-800-838-4427). Usted podría llamar al:

1-888-487-6686 o  602-417-4045

Línea de reporte del Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS, por sus siglas en inglés) – Programa de Medicaid de Arizona

1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477)

Oficina del Inspector General (OIG, por sus siglas en inglés, Office of the Inspector General)

Línea Directa Nacional de Fraude.  Se encarga de llamados referentes al Medicaid (y Medicare), pero podría ser menos directa que llamar al contacto del Estado.

 

La información que será útil (aunque no se exige) para los investigadores incluye: El nombre del cliente de Medicaid y su número de tarjeta, el doctor, el hospital, o el nombre de otro profesional de la salud involucrado, el día en que se prestó el servicio, la cantidad de dinero que Medicaid pagó (o aprobó).

Cuando usted llame a la línea de reporte, se le pedirá a usted que les dé sus contactos de información, para que usted pueda ser contactado para mayor información si fuera necesario. Sin embargo, usted también podría hacer su reporte de manera anónima. Esto quiere decir, que usted no necesita dejar su nombre o su número, de modo que nadie que reciba su mensaje sabrá quién llamó. En cualquier caso, usted no perderá su elegibilidad, ni sus beneficios o cualquier servicio por hacer un reporte.

¡DEBIDO A QUE EL FRAUDE, EL DESPERDICIO, Y EL ABUSO IMPACTA A TODOS,LA PREVENCION Y LA DETECCION DE FRAUDE, DESPERDICIO Y ABUSO ES EL TRABAJO DE TODOS!

Otros Enlaces Útiles:

Nota: Haciendo clic en los enlaces que siguen a continuación, usted estará dejando el sitio web de Phoenix Health Plan y será re-dirigido a un sitio web de un tercero (otro grupo).

Para más información acerca de fraude, desperdicio y abuso del programa de Medicaid de Arizona, por favor visite el sitio web del Arizona Health Care Cost Containment System en www.azahcccs.gov/Fraud/ReportFraud.

1 Fraude de Atención Médica: Una Visión General (Healthcare Fraud: An Overview), Cornell University Law School, http://www.law.cornell.edu/wex/healthcare_fraud, descargado el 12-10-12

Resumen de Política de Salud: Fraude y Abuso (Health Policy Brief, Eliminating Fraud and Abuse) July 31, 2012, http://www.healthaffairs.org/healthpolicybriefs/brief.php?brief_id=72, descargado el 12-10-12

A
 
A